U posljednjih dvadeset godina, V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija jedna je od najvažnijih inovacija u tretmanu zarastanja rane.To je integralni  deo lečenja hroničnih rana, a praktičkno se koristi u većini klinika širom sveta.

Slika 1.

Počeci V.A.C. terapije datiraju iz 1995. godine. Reč je o posebnom uređaju (slika 1) koji stvara negativan pritisak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnih sunđera, koji se stavljaju u ranu i oblikuju prema njoj (slika 2), posebnim sistemom odvodi sekret iz rane u zatvoreni kontejner u sklopu aparata. Negativni pritisak osigurava optimalnu količinu tečnog sadržaja u rani, tenziju tkiva i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj  način se obezbede idealni vlažni uslovi za zarastanje rane i odstranjuje devitalizovano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i sunđer prekrivene su polupropusnom membranom  i u celosti sterilno izolovane, pa nema mogućnosti da se rana zaprlja iz okoline, čime se sprečava sekundarna infekcija rane i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni vlaženja okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane.

Slika 2.

V.A.C. terapija poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana za 30 posto, a u okolnom tkivu za 15 posto), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza povećana četiri puta), stimuliše stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i staničnim detritusom) pa dovodi do skupljanja rane.

ZAKAŽITE PREGLED +381 (0)11 2432 762           PITAJTE NAŠE DOKTORE       

Akutne rane

Jednostavne rane: postoji samo prekid kože. Nakon čišćenja i ispiranja, rana se ušije u lokalnoj anesteziji i previje (slika 1)

Složene rane: postoji oštećenje kože i drugih struktura (tetive,mišići,nervi,kosti). Ovakva rana zahteva čišćenje, ispiranje i ušivanje u uslovima opšte anestezije (slika 2)

Hronične rane

Sinus pilonidalis - Rekonstrukcija režnjem, rana ne ostaje otvorena, trajno rešenje (slika 3,4,5)

Dekubitus - Presađivanje kože (slika 6,7)

Dijabetična rana - Rekonstrukcija režnjem (slika 8,9)

ZAKAŽITE PREGLED +381 (0)11 2432 762           PITAJTE NAŠE DOKTORE       

Metoda je poznata dugi niz godina i predstavlja terapijski postupak kod veoma zahtevnih stanja i oboljenja. Prema podacima iz literature PRP (plasma rich platetelet) je deo krvi koji sadrži aktivirane trombocite u plazmi.

Čudotvorna “čupava telašca”

Broj trombocita u krvi čoveka iznosi oko 200 x10 na 9/L. Centrifugiranjem krvi, potom i plazme koja je bogata trombocitima, povećava se koncentracija trombocita na četiri do sedam puta tako da se na kraju postupka u jednom mikrolitru krvi / plazme, nalazi 1,7 miliona trombocita. Centrifugiranjem krvi pobuđuju se trombociti, pa od trombocita koji izgledaju kao diskoidne pločice,  postaju "čupava" telašca. Tako aktivirani "čupavi" trombociti, oslobađaju iz alfa granula faktore rasta. Koncentracije faktora rasta su povećane od 420 % do 780% u odnosu na koncentracije koje su uobičajene u krvi.  PRP metodom  koncentrovane faktore rasta unosimo u kožu i oni pokazuju izuzetne efekte na zarastanje. Normalnom cirkulacijom koja postoji u koži, nije moguće dopremiti visoke koncentracije faktora rasta kao što je to moguće ubrizgavanjem plazme iglicom. Inače, faktori rasta imaju višestruku ulogu u održavanju homeostaze u organizmu. Jedna od uloga je da prenesu signale na lokalne ćelije mezenhima i epitela, pokrenu ih na migraciju, na deobu i na povećanu produkciju kolagena i matriksa.

Kad rana ne zarasta

Posebno je značajna primena kod pacijenata koji imaju otvorenu ranu u predelu grudne kosti, koja ponekad zaostane kao komplikacija posle operacije srca (by pass). Kod tih pacijenata postojanje otvorene rane, predstavlja stalnu opasnost od teške infekcije. Istraživanjima je dokazano da upotreba  PRP-ia značajno ubrzava zarastanje hroničnih rana i poboljšava prognozu bolesti. Kao terapija u hirurgiji koristi se još od 1972 godine. Problem koji postoji kod operisanih bolesnika je to što  je za spravljanje tkivnih atheziva potrebno najmanje 500 ml krvi koja se po pravilu ne može uzeti od već operisanog bolesnika. Zbog toga se za ovu svrhu koristi krv dobrovoljnih davalaca.

ZAKAŽITE PREGLED +381 (0)11 2432 762           PITAJTE NAŠE DOKTORE       

Postoji veliki broj klasičnih preparata za tretman rana.To su rastvori za toaletu rane: Fiziološki rastvor, Rivanol, Povidon pena, Borna kiselina, Oktenisept, Kalijum permanganat i drugi. Za previjanje rana veoma dugo se koriste gaza i zavoj. U današnje vreme se smatraju zastarelim jer se lepe za ranu što izaziva bol, brzo upijaju tečnost iz rane i često je potrebno staviti više slojeva gaze kako bi rana bila zaštićena od prodora bakterija iz okoline.Tako zavoj postaje glomazan a za pacijenta nekonforan.

Savremeni materijali za previjanje rana su tanki, konforni štite ranu od prodora bakterija, obezbeđuju ujednačenu vlažnost, temperaturu, odgovoarajuću pH vrednost. Sastoje se od neathezivnih materijala koji dobro upijaju sekret iz rane, ne dozvoljavaju njegovo izlivanje u okolinu, čine dobru barijeru između rane i okoline a pri tom propuštaju gasove/kiseonik/. Sve to je važno jer veliki broj bakterija opstaje u uslovima bez kiseonika a zavoj koji je vlažan, natopljen sekretom predstavlja izvor infekcije za okolinu pacijenta a takođe može olakšati prodor bakterija iz okoline - na ranu.

Obloge za rane se mogu koristiti kod svih vrsta rana ali je najčešća i najdelotvornija primena kod hroničnih rana. Zarastanje rane uz ove obloge je brže, jednostavnije i za pacijeta i za medicinsko osoblje. Iako je početna cena relativno visoka, previjanje savremenim oblogama smanjuje ukupne troškove lečenja. Stalno održavanje vlažnosti rane je neophodan uslov za zarastanje. Svi fizički i hemijski procesi u rani se odvijaju uz pomoć enzima koji su aktivni samo u vlažnoj sredini.

To se odnosi prvenstveno za aktivnost proteaza, koje su izuzetno aktivne u drugoj – inflamatornoj fazi zarastanja, u kojoj dominira čišćenje rane. Takođe i faktori rasta, koji se u rani pojavljuju odmah posle povrede, ne mogu delovati u suvoj sredini. Pored vlažnosti u rani mora uvek biti ujednačena temperatura, jer kada se rana ohladi, usporavaju se procesi i faze zarastanja rane (aktivnost enzima se prekida, prestaje mitoza fibroblasta, zaustavlja se angioneogeneza …). Takođe i regulacija acidobazne ravnoteže u rani je veoma značajna za normalni tok zarastanja.

Čišćenje rane

Čišćenje same rane i njene okoline pri zameni obloga je uvijek potrebno, jer se time odstranjuje deo eksudata i nekroze iz rane, a koje nisu bile upijene oblogom. Postoji uverenje da se rana najbolje čisti hidrogen ili nekim  agresivnim antisepticima, ili pak, rastvorima za čišćenje u koje su dodati i antibiotici. Poznato je da je hidrogen toksičan za fibroblaste, a takođe i da su neki antiseptici izuzetno toksični za mlade ćelije u rani. Ni antibiotici ne mogu lokalno ispoljiti antibaktericidnu aktivnost, već naprotiv mogu djelovati samo toksično ili uzrokovati rezistenciju bakterija na te antibiotike. Zato, antibiotici ukoliko su potrebni, primenjuju se samo sistemski.

Kako treba ranu čistiti u toku previjanja? Preporučuje se ispiranje rane i njene okoline pijaćom vodom što se najjednostavnije postiže kupanjem pacijenta.Takođe, rana se može oprati i fizološkim rastvorom koji je zagrejan. Po ispiranju rane potrebno je kožu u okolini osušiti i zaštiti odgovarajućom kremom ili mastima, koje štite kožu od maceracije i održavaju njenu elastičnost.

Izbor materijala za lečenje rana

Šta ćemo odabrati, zavisi od tipa rane i stepena oštećenja tkiva. Izbor svakako treba prepustiti hirurgu plastičaru koji se bavi ranama.Proizvođači su sledili zahteve stručnjaka i danas se na tržištu nalazi čitava paleta savremenih obloga za zarastanje i lečenje rana. Obloge su podeljene na primarne i sekundarne. Primarne su one koje su u neposrednom kontaktu s površinom rane, a sekundarne imaju ulogu držanja primarne obloge na pravom mjestu, a istovremeno štite površinu rane od uticaja spoljne sredine. Danas je sve više obloga koje imaju istovremeno ulogu primarne i sekundarne obloge. Primena ovih obloga je jednostavna, laka i brza i nisu potrebni dodatni zavojni materijali jer se lako pričvršćuje na površinu rane.

1. Poliuretanski filmovi
2. Hidrokoloidi
3. Poliuretanska pena
4. Hidrokapilarne obloge
5. Hidrogel
6. Alginati
7. Neljepljive kontaktne mrežice
8. Obloge s dodacima
9. Obloge s mekanim silikonom
10. Resorptivne terapeutske obloge

PREPORUČUJE SE ZA SVAKI UZRAST,OD BEBE DO OSOBE U POZNIM GODINAMA.

Nema kontraindikacija jer se primenjuje na izolovani deo tela kao što je noga ili ruka.

Oboljenja koja se leče u baro komori:

Opekotine, udar struje, hronične rane, dijabetično stopalo,ulcus curis,gangrena, herpes, akutna psorijaza, arterioskleroza, Raynaudova bolest, Burgerova bolest, vaskulitis autoimuni, sklerodermija.

Priprema za baro komoru:

Deo tela koji se uvodi u baro komoru mora da bude čist, okupan mlakom vodom i tečnim sapunom za kupanje tela (Esemptan, Povidon pena) i posušen sterilnom gazom. Nakon tretmana u baro komori, rana se previje prema savetu hirurga plastičara.

Sve akutno nastale rane se mogu pretvoriti u hronične rane ukoliko su zaprljane, inficirane, ako nije obavljena adekvatna primarna obrada, ako rana nije ušivena ili ako je posle šivenja došlo do dehiscencije rane.Takve rane po pravilu zarastaju per secundam protokom vremena, znači same od sebe. U zavisnosti od izgleda i veličine rane, prisustva infekcije u rani - zavisi i vreme takvog, per secundam zarastanja. Ako su rane većeg obima, ako bi zarastanje per secundam trajalo više od desetak dana, onda se preporučuje  operativno lečenje.

Posebna grupa hroničnih rana su i rane na potkolenicama (ulcus cruris) i stopalima (dijabetično stopalo) i koje nastaju zbog loše cirkulacije ili šećerne bolesti. Lečenje ovih rana je dvojako i odnosi se na lečenje osnovne bolesti i lokalno lečenje otvorene rane.

Veliku grupu hroničnih rana predstavljaju i rane nastale zbog stalnog sedenja ili ležanja (ulcus decubitalis). Od ovih rana pate osobe koje su vezane za postelju, privremeno ili trajno.

Kod sasvim mladih, aktivnih osoba sinus pylonidalis može biti otvorena rana više godina. U narodu je problem poznat kao “urasla dlaka” a zapravo se radi o urođenoj anomaliji. Često se čuje mišljenje da je to rana koja nikada ne zarasta pa čak ni posle operacije. Rekonstruktivna hirurgija ima jednostavno rešenje koje podrazumeva primarno zarastanje ovakve rane (per primam intentionem) i zarastanje u optimalnom roku posle operacije,sedam do deset dana.

Hronične rane mogu da se leče konzervativno ili operativno. Operativni pristup se preporučuje uvek kad za to postoje neophodni preduslovi. Kod starijih i iznemoglih osoba problem leži u pratećim, hroničnim oboljenjima koja predstavljaju rizik za opštu anesteziju. Taj problem se često uspešno prevazilazi primenom neke od lokalnih ili blok anestezija. Osim stabilnog opšteg stanja, za operaciju hronične rane neophodno je da sama rana bude čista, bez izumrlog tkiva (nekroze), a ispunjena granulacijama. Takav lokalni status rane se postiže redovnim toaletama i aplikacijom lokalnih topičkih sredstava. Na tržištu postoji veliki broj rastvora, antiseptika, različitih obloga za rane. Ova sredstva doprinose izlečenju hronične rane,obezbeđuju konfor pacijenta  i smanjuju bol.

Autotransplantacija, spas za hronične rane (Izvor: RTS.rs)

Iskustvo hirurga plastičara koji se najviše bave lečenjem hronične rane, ukazuje da se u hroničnoj rani uvek nalaze neki mikrobi. Hronična rana ne može biti bez mikroba ,ne može biti sterilna. Ako pacijent nema opšte znake infekcije (kao što su povišena telesna temperatura, povišeni leukociti, povišena sedimentacija), nema velikog opravdanja za primenu antibiotika.

Dobro jutro - Rane (Izvor: TV Pink)

Bakterije koje su najčešći stanovnici u hroničnim ranama su Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus. To su gram negativne, fakultativno anaerobne bakterije što znači da mogu da žive i da se razvijaju i bez kiseonika. Dakle rešenje je da se rana izloži vazduhu, da se toaleta rane obavlja više puta dnevno, da se vrši ispiranje rane pijaćom vodom i sapunicom i da se pacijent kupa bez ograničenja. Na taj način postiže se ispiranje bakterija iz rane, održavanje higijene kože u okolini rane, lakše održavanje telesne higijene a samim tim i brže zaceljenje. Posle obimnog ispiranja rane (lavage) rana se može tretirati antiseptikom koji je hirurg  plastičar odredio i previti sterilnom gazom ili nekom drugom oblogom za rane. Kupanje bolesnika nikada nije zabranjeno. Kupanje je poželjno i kod bolesnika sa zatvorenom i kod bolesnika sa otvorenom ranom, kod operisanih bolesnika, kod onih koji čekaju operaciju i kod onih koji se oporavljaju od operacije.

Operativno lečenje hronične rane se najčešće odvija na plastičnoj hirurgiji. Rekonstruktivna hirurgija raspolaže tehnikama čijom se primenom može rešiti svaka otvorena rana. Nekada su te rane velike i komplikovane pa pored kože i mekih tkiva zahvataju i zadiru u telesne duplje zbog čega je  rekonstrukcija  obimnija i zahtevnija.

ZAKAŽITE PREGLED +381 (0)11 2432 762           PITAJTE NAŠE DOKTORE       

Ni jedna rana nije bezopasna! Opasnost od tetanusa, raznih drugih infekcija, stvaranja trajnih ožiljaka, može se sprečiti pravovremenim odlaskom lekaru.

Rana nastaje uvek kada dođe do prekida kontinuiteta kože. Ukoliko je rana manjeg promera (ubodna rana,oguljotina...), sa minimalnim krvarenjem,  tada ona može spontano da zaraste u nekom kraćem vremenskom periodu (oko sedam dana). Bez obzira na to što rana izgleda bezazleno, neophodno je da se povređena osoba javi svom lekaru kako bi na vreme bila sprovedena adekvatna terapija  kako bi osoba sa takvom povredom dobila odgovarajuća uputstva. Mala, ubodna rana,  koja nije praćena značajnijim krvarenjem, može biti veoma pogodna za nastanak raznih infekcija, od kojih je tetanus jedna od najopasnijih, posebno ukoliko je do povrede došlo u polju, na njivi, ubodom na ekser ili povredom alatkama koje su često u kontaktu sa zemljom. Posebno su ugrožene starije osobe jer je od njihove redovne vakcinacije protiv tetanusa prošlo više decenija. Čak i kada je povreda minimalna, a oštećenje kože gotovo neprimetno, takva bezazlena rana  može nam doneti velike probleme i zbog toga se preporučuje da se u takvim situacijama uvek obratimo lekaru.

Rešenje u rukama hirurga
 
Svaka rana promera većeg od 1cm, kada je došlo do potpunog prekida kontinuiteta svih slojeva kože, zahteva pregled kod hirurga. Odlazak na pregled kod hirurga plastičara obavezan  je ukoliko se  rana nalazi na licu, vratu ili na šakama. Pravovremeno i stručno lečenje rane na licu i vratu dovešće do trajnog zarastanja uz minimalni ožiljak. Pregled i kasnije praćenje kod hirurga plastičara veoma je važno zbog mogućeg razvoja i prevencije ožiljaka (keloida, hipertrofičnog ožiljka).

Iako mala, otvorena povreda šake može biti složena, odnosno, osim povrede kože mogu je pratiti i povrede tetiva ili nerava. Pregled hirurga plastičara je obavezan u prvih nekoliko sati od nastanka povrede zbog primarne obrade rane i prevencije infekcije. Šaka je važan funkcionalni organ, sa veoma složenim funkcijama, zbog čega lečenje šake mora biti brzo i efikasno, kako bi rehabilitacija započela što pre.

Veće rane, rane koje krvare, zahtevaju hitno zaustavljanje krvarenja i pregled hirurga. Najsigurniji način zaustavljanja krvarenja, ukoliko je reč o rani u predelu ekstremiteta, jeste postavljanje poveske desetak santimetara iznad povrede. Ukoliko je došlo do krvarenja na nekom drugom delu tela (grudnom košu, poglavini), pritisak sterilnom gazom ili krpom može zustaviti krvarenje. Ukoliko je mreža hitne pomoći dobro razvijena, povređenog ne bi trebalo samostalno transportovati, već bi trebalo sačekati mobilnu lekarsku ekipu koja će  pružiti stručnu  pomoć.

Posebnu pažnju zaslužuju rane koje imaju blago, naizgled neznatno krvarenje. Ukoliko takvo oskudno krvarenje traje više sati, ono može dovesti do značajnog gubitka krvi i smatra se rizičnim po pacijenta. Zbog toga bi povređeni na putu do prve medicinske ustanove, trebalo da ima pratnju druge osobe, ili da bude transportovan kolima hitne pomoći.

U praksi se sreću i velike rane koje ne krvare. Zbrinjavanje pacijenta sa ovakvom ranom takođe bi trebalo sprovesti u što kraćem vremenskom roku od nastanka povrede, jer postoji rizik od razvoja infekcije, stvaranja otoka i nastanka bola, što povređenom otežava kretanje i može dovesti do kolapsa (gubitka svesti). Dobar primer za ovakvu povredu su opekotine.